الشكايات

مسطرة ايداع الشكايات من قبل المؤمنين الخاضعين لنظام  التأمين الإجباري الأساسي عن المرض

تعتبر الوكالة الوطنية هيئة مكلفة بضبط التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، ومن بين المهام  الرئيسية المنوطة بها الاضطلاع بالتحكيم في حالة  النزاعات بين مختلف المتدخلين، وذلك طبقا  للمادة 59 من القانون رقم  65-00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية.

ولإنجاز مهمتها المتمثلة في دراسة مختلف الشكايات، يتعين على المؤمنين الخاضعين لنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ايداع  شكاياتهم لدى مكتب الضبط بالوكالة ” الإستقبال”

يجب أن يشمل ملف الشكاية نسخة من الوثائق التالية :

1-الوثائق الواجب  الإدلاء بها كيفما كان موضوع الشكاية  :

• رسالة الشكاية موجهة للسيد المدير العام  يحدد فيها موضوع الشكاية و المعطيات الشخصية  المتعلقة بالمؤمن؛
• نسخة من بطاقة الإنخراط في التأمين الإجباري الأساسي عن المرض للمؤمن و/ أو  بيانات تعريف هويته أو هوية ذوي حقوقه لدى الهيئة المدبرة  المعنية؛
• نسخة من قرار الهيئة المكلفة بالتدبير عند الإقتضاء

2– الوثائق الواجب الإدلاء بها حسب موضوع الشكاية :

• الشكايات المتعلقة بالأمراض طويلة الأمد

– تقرير طبي للطبيب المعالج يبين طبيعة و مدة المرض وكذا مختلف العلاجات الموصوفة؛

– نسخة من القرار المتخذ من قبل الهيئة المدبرة المعنية؛

• الشكايات المتعلقة برفض التعويض عن الأدوية من قبل الهيئة المدبرة المعنية :

– وصفة طبية؛

– تقرير طبي للطبيب المعالج يوضح طبيعة ومدة المرض وكذا مختلف العلاجات الموصوفة؛

– رخصة عرض للاستهلاك بالنسبة للأدوية المستوردة من الخارج ؛

– عرض أثمان أو ثمن اقتناء الدواء من الخارج

• شكايات المؤمنين ضد مقدمي العلاجات ( مستشفى عمومي، مصحة خاصة، مركز الفحوصات الإشعاعية، مختبر بيولوجي،  مركز أو عيادة طب الأسنان) :

– ملف طلب تحمل العلاجات، المطابق للنمودج المحدد من قبل الوكالة الوطنية للتأمين الصحي، يشمل الطلب المقدم من قبل مقدمي العلاجات والموافقة على تحمل العلاجات الممنوحة من قبل الهيئة المدبرة المعنية؛  أو ورقة العلاج

– فاتورة  مفصلة للخدمات المقدمة في المؤسسات العلاجية،  طبقا للنمودج المحدد من قبل الوكالة الوطنية للتامين الصحي ؛

– التقرير الطبي حول استشفاء المؤمن أو ذو ي حقوقه؛

– التقرير الطبي عن العملية الجراحية في حالة اجراء عمل جراحي